Segurança na administração de medicamentos

Erros de medicação estão entre os eventos adversos mais frequentes na assistência. A boa notícia é que muitos deles são evitáveis com barreiras simples, aplicadas de forma consistente.

Os “certos” da administração

Os protocolos nacionais de segurança do paciente adotam os chamados “nove certos”:

1. Paciente certo
2. Medicamento certo
3. Via certa
4. Hora certa
5. Dose certa
6. Registro certo
7. Orientação certa
8. Forma farmacêutica certa
9. Monitoramento (resposta) certo

Barreiras que fazem diferença

• Identificação: confirmar a identidade do paciente por pelo menos dois identificadores, conforme protocolo institucional.
• Conferência: checar rótulo, prescrição, dose, diluição e via nas etapas de preparo e administração.
• Medicamentos de alta vigilância: seguir as regras específicas da instituição, como dupla checagem independente.
• Registro: registrar após a administração, com horário e intercorrências.
• Comunicação: esclarecer dúvidas de prescrição com o prescritor antes de administrar.

Cultura de segurança

Ao ocorrer um incidente ou quase erro, o foco deve estar no processo, e não na culpa individual. Notificar o evento no sistema institucional e, quando aplicável, no Notivisa permite aprender com a falha e corrigir o sistema.